内窥镜鼓室成形术I型，夹层技术

背景

与衬底技术不同，使用夹层技术的鼓室成形术在经鼻内窥镜耳部手术中很少有报道。这是因为许多外科医生发现仅用一只手分离鼓膜上皮层具有挑战性。然而，上皮层可以很容易地从鼓膜的下部分离。另一个关键点是，即使是轻微的突出，也要积极改善前下象限的能见度，因为大多数穿孔和术后再穿孔都是在鼓膜的前下象限。我们报告夹层技术在内窥镜鼓室成形术I型鼓室穿孔的应用。

方法

我们回顾性回顾了2017年至2020年使用夹层技术进行鼓膜成形术而不进行听骨成形术的51例患者的医疗记录。然后，我们将这些数据与1998年至2009年间使用衬底技术进行显微手术(MS)的患者的数据进行了比较(n = 104)。在此期间，各组均未使用其他技术。术后1年评估>的鼓膜穿孔修复情况及听力情况。

结果

穿孔部位分别局限于23耳、1耳和27耳的前、后和前-后象限。51耳中50耳(98.0%)穿孔闭合，术后听力良好(平均空气-骨[A-B]间隙6.8±5.8 dB)。鼓膜穿孔修补手术成功率与MS组无显著性差异(93.3%，P= 0.15)。夹层组与MS组术后平均A-B间隙差异有统计学意义(10.1±6.6 dB，P< 0.01)。

结论

在鼓室穿孔的内镜手术中，夹层技术应作为治疗方法之一。为了确定治疗鼓室穿孔的最佳手术方法，应进一步研究该手术的术后结果。

试验注册:本研究由日本东京绩经大学机构审查委员会回顾性批准(批准号:32-205 10286)。

视频摘要

近年来，内镜成像技术的快速发展使得无需显微镜就能进行经鼻内镜耳部手术(tee)， tee已成为治疗鼓室穿孔的一种广泛应用的方法[1，2，3.，4，5，6，7，8，9，10，11，12，13，14，15］．先前的研究报告了与耳后切口相比，TEES的好处，包括缩短住院时间[3.]，增强手术视野可视化[4，5，6]，操作时间[8，9，10，11]，以及良好的美容效果[3.，5，6］．这些研究应用了基底技术，尽管所使用的移植物有颞筋膜、软骨膜和软骨。鼓室成形术采用夹层技术，将移植物放置在上皮层和纤维层之间，由于移植物的稳定性，具有较高的穿孔闭合率[16，17];然而，很少有研究报道这种技术。此外，夹层技术在TEES中鲜有报道[7］．这是因为底层技术相对来说更容易只用一只手来完成[18]，许多外科医生发现在夹层技术中分离鼓膜(TM)上皮层具有挑战性。事实上，考虑到内镜下近距离和放大的优势，夹层技术可能是内镜手术的一种选择。最近报道了夹层技术在tee中的有效性[19］．然而，作者将患者限制在有小穿孔的儿童，并没有报告具体的方法和提示。因此，我们报告了内镜下鼓室成形术I型鼓室穿孔的方法，使用夹层技术，不限制患者。

我们回顾性回顾了51例患者的医疗记录(26男25女;平均年龄49.0±23.5岁;2017年8月至2020年7月，在我院耳鼻喉科使用夹层技术进行鼓室成形术，不进行听骨成形术治疗鼓室穿孔。在此期间，除夹层技术外，未做任何手术。耳道宽度和穿孔大小不是排除因素。我们排除了有胆脂瘤和耳部手术史的患者。根据最近的报告，评估了>术后1年的TM穿孔修复和听力结果。听力水平是500、1000、2000和3000赫兹的dB读数的平均值。我们根据指引，在没有3000hz门限时，通过将2000hz和4000hz的门限平均，插值出3000hz门限[20.］．

角度0°或30°的刚性内窥镜(长度:18厘米，外径:2.7毫米;在外科医生面前放置了一个摄像机头(Storz, Germany)和一个高清监视器。所有手术均在全身麻醉下进行，如下所示。

1. 1.

   采用弓形切口(图。1a)，从后外耳道(EAC)抬高鼓膜瓣。切口向下约210°，从距踝关节外侧突约1cm处开始，比上顶骨或镫骨的入路更下方。

2. 2.

   鼓室环被识别(图。1b).然后，首先从下TM上剥离上皮层，因为这里是环与颞骨连接更牢固的地方(图。1c).以这种方式开始下层上皮的剥离，不太可能使TM的所有层都在不经意间升高。

   *只有当上皮细胞被包裹并转变为胆脂瘤时，穿孔边缘才会被刷新。

3. 3.

   穿孔周围的上皮层脱落(图。1d).重要的是避免前壁鼓膜环附近皮肤剥落，以防止前壁钝化。

   *如果穿孔延伸至鼓室前环且无上皮层可剥离，则我们将鼓室内的粘膜剥离，以便在鼓室环和粘膜层之间留出放置移植物的空间。

   *由于要尽量避免脐部上皮层的剥离，应在移植物中进行切割，以放置在前象限。如果脱离是不可避免的，在重新定位时使用纤维蛋白胶将凸起的上皮层完全粘在耻骨上。

4. 4.

   小听骨的活动性通过部分抬高所有层的膜或通过穿孔使用30°内窥镜进行评估。

5. 5.

   去除中耳间隙的肉芽或硬化性病变。

6. 6.

   收获的移植物(颞筋膜或tragal软骨膜)被以夹层的方式放置，定位于隆起的上皮细胞内侧和纤维层外侧(图。1e)。

7. 7.

   鼓膜瓣复位至原位。应注意不要让上皮碎片在移植物下游离，以避免表皮胆脂瘤。

8. 8.

   经证实，重建组织与TM之间没有任何间隙。1f)。

9. 9.

   移植物与皮瓣用纤维蛋白胶固定。可吸收明胶(明胶泡沫;辉瑞，美国)和手术海绵(Merocel;Medtronic，都柏林，爱尔兰)被塞进EAC。

   *如果前下壁外悬(图;2a)，用弯刀剃骨(VISAO或MR8;Medtronic，都柏林，爱尔兰)和/或凿子和锤子内窥镜。应刮骨至穿孔的前下缘可见，且器械易于操作(图。2b).此外，耳膜扩张便于术后观察(图。2c)。

然后，我们将其与1998年至2009年间使用衬底技术的显微手术(MS)进行比较(n = 104;平均年龄43.3±21.1岁)。在此期间未使用其他技术，手术指征标准与夹层组的TEES相同。每组由一名外科医生进行手术。结果以95%置信区间的均值表示。所有分析均使用统计软件包(JMP版本13;JMP pro 14.0.0;SAS研究所日本，东京，日本)，包括t检验，配对t检验，和Fisher的精确概率检验评估组间的差异。p值< 0.005表示存在统计学意义上的差异。本研究由日本东京绩经大学机构审查委员会批准(批准号:32-205 10,286)。

夹层组1、2、3、4象限穿孔大小分别为9、31、8、3耳。穿孔部位分别局限于23耳、1耳和27耳的前、后和前-后象限。手术成功率为98.0%(50/51耳)。术前平均导气量(AC)阈值为43.5±18.7 dB，导气量(AB)间隙为19.2±9.4 dB，术后平均导气量(AC)阈值为30.5±17.5 dB，导气量(AB)间隙为6.8±5.8 dB。两个参数均有显著改善(P< 0.01)(表1)，且所有病例的AB差均在20 dB以内，在以往报道中均描述为术后1年的成功听力结果[21，22］．无一例前路钝化及骨传导听力减退(P= 0.86)1)．与MS加衬底组比较，TM愈合成功率无显著性差异(P= 0.15)， tee与夹层组术后AB间隙明显改善(P< 0.01)(表1)．两组随访时间为> 1年，即2018年至2021年，tee组和MS组分别为1999年至2010年。

在之前对I型鼓膜成形术或内窥镜鼓膜成形术的回顾中[7]，穿孔闭合率为69 ~ 100%(平均，88%)，术后AB间隙平均为4.0 ~ 18.1 dB(平均，10.8 dB)，术后AB间隙77 ~ 100%(平均，90.8%)，均在20 dB以内。该研究是使用衬底技术进行的，由于穿孔的大小和解剖特征，大多数目标病例都有限。因此，我们认为，我们的研究不限制目标病例，是一份有意义的报告，在接受上述手术的患者中，TM闭合的手术成功率和术后听力都很好。两组比较，带有衬垫的TEES组穿孔闭合率高于带有衬垫的MS组(92.3% vs. 98.0%)，但差异无统计学意义。tee与夹层组术后AB间隙明显减小(10.1±6.6 vs. 6.8±5.8 dB)。BC阈值的显著差异(表)可能是由于患者平均年龄的差异(43.3岁vs. 49.0岁)。

将移植物置于上皮层和纤维层之间的夹层技术可有效提高移植物的稳定性[16，17]，但在TEES中鲜有报道。这可能是因为大多数外科医生发现单手分离TM的上皮层很困难。上皮层可以很容易地从TM的下部分离，在那里鼓室环附着得更紧密。确定要剥离的上皮层后，应平行于鼓室环用圆形刀剥离，但不能成角。如果上皮细胞垂直于其分离，则鼓室环与骨分离，使其难以在没有反牵引的情况下分离。此外，靠近鼓室前壁的耳道皮肤不应剥离，以防止前路钝化。

另一个重点是积极提高前下能见度。在三通术中，由于视野开阔，没有钻孔悬垂，通常可以看到前穿孔边缘(图2)。3.a)，即使EAC是弯曲的，穿孔在ms中不完全可见，但视觉识别的视野和手术的视野是不同的。可用于视觉识别的视野可能不足以使手术成功。这很重要，因为上皮层从TM的下部分离;此外，大多数穿孔和术后再穿孔都发生在前下象限[23]，前孔也被认为是移植物摄取的不良预后因素，因为进入困难和移植物不稳定[13，14］．换句话说，前路再穿孔率高的原因可能是一个技术问题。干细胞的定位在前象限和后象限之间没有区别，这一事实支持了这一观点[24］．前下视野更好的另一个原因是前壁的医源性机械损伤可能进一步恶化手术野(图。3.B)，可能导致手术不完整。此外，术后耳道结痂会阻碍伤口愈合。

其他使用软骨进行i型内窥镜鼓室成形术的研究报告了91.3-94.4%的闭合率[11，13，15］．这些结果表明，就移植物的稳定性而言，使用软骨是一个很好的选择。但穿孔闭合率仍未达到100%，且使用软骨后TM变厚，难以判断是否有积液。因此，我们认为最好使用耳后筋膜或耳屏软骨膜。此外，这些先前的报告[11，13，14，15]没有提到为了更好地显示前壁钻孔。虽然这些报告指出视场可以通过内窥镜手术获得，但我们认为在许多情况下，这是不够的。关于钻孔EAC，我们和其他机构一起报道了使用弯曲针在tee中进行鼻窦切开术或鼻窦切开术[25，26，27]，类似的技术也可用于钻前悬垂。

此外，最近有几项研究报道了内窥镜嵌蝶软骨鼓室成形术的有效性[28，29，30.]，该方法不需要分离TM，并且具有较高的射孔闭合率。然而，关于穿孔大小，该手术的指征存在争议[28，29]，该手术不适用于鼓室内病变的修复。内窥镜夹层技术可以通过分析鼓室，如听骨链，暂时剥离一小部分所有层的后TM或通过穿孔使用30°内窥镜来确认，这是在MS中使用夹层技术难以实现的。

本研究的局限性在于其回顾性性质和样本量相对较小。此外，没有对内镜手术中的衬底和夹层技术进行比较，只有有限的外科医生进行了手术。因此，治疗效果无法确定。需要进行随机对照试验，分为四组(显微夹层技术、显微衬底技术、内镜夹层技术和内镜衬底技术组)。

根据术后结果，夹层技术应考虑作为内镜下鼓室穿孔的治疗方法之一。

本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

t恤:

经鼻内窥镜耳部手术

TM:

鼓膜

EAC:

外耳道

女士:

显微外科手术

交流:

空气导电

公元前:

骨传导

阿瑟:

Air-bone

不适用。

这项工作得到了JSPS KAKENHI(授权号:JP19K18786)的支持。

作者及隶属关系

1. 日本东京，105-8461，港区西桥3-25-8，智经大学医学院耳鼻咽喉科

   高桥正弘，茂木正美，山本和久，山本丰和小岛博美

贡献

所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到Masahiro高桥。

伦理批准并同意参与

本研究由日本东京绩经大学机构审查委员会批准(批准号:32-205 10286)。

发表同意书

所有参与者均同意刊发。

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

出版商的注意

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